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【经皮肾镜篇】泌尿外科碎石术

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020-10-9     浏览次数:    
  经皮肾镜碎石术(PCNL)是通过所制作的肾瘘道在肾镜直视下,利用碎石装置清除肾盂结石,肾结石,输尿管上段结石的技术。PCNL成功率高,具有痛苦小,恢复快,适应证广,并发症少等优点。
  器械与仪器的准备
  穿刺引导设备:B超或X线透视机;
  碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等;
  压力灌注泵:保持视野清晰,冲出碎石。
  成像系统:显示器,摄像机,冷光源
  消毒:经皮肾镜的特殊器械用2%戊二醛浸泡10小时。摄像头、B超探头用电线套隔离。
  手术物品的准备
  1、内镜器械:18G带鞘穿刺针、筋膜扩张器、Peel-away塑料薄鞘、斑马导丝1根,输尿管镜、肾镜,各类腔内碎石器(钬激光、气压弹道碎石器)、取石钳。
  2.一般物品:
  器械包:电切包1个,经皮肾特殊1(小刀柄、组织剪刀、针持、齿镊、中弯.)
  其他物品:电线套3个,10ml空针1个,输液器1副,,脑科薄膜2、16#尿管1,尿袋1,引流袋1,5号输尿管导管 1,引流管及创口贴 1,冲洗袋1 。
  体位用物:截石位用具一套,俯卧位用具一套。
  3.仪器及物品的安置:
  术前将x光片置于观片灯上;
  各种仪器根据使用需要安置于适当位置:B 超机、成像系统在手术床的一侧(如患者是左肾结石,则放置在床的左侧。也是俯卧位后患者患侧的对侧),碎石机、加压灌注泵放在床的另一侧;
  电源线连接合理,避免冲洗液浸湿,调试完毕备用;
  打开手术包,备齐手术所需用品。
  经皮肾镜碎石术所需物品和设备较多,其中特殊物品有大量生理盐水、16~18 g 肾穿刺针、f6#~~f18#肾穿刺扩张器、斑马导丝、5#双j管、3~5#输尿管导管、肾造瘘管、拨皮鞘、碎石针、取石钳、膀胱镜、输尿管镜等。特殊设备有气压弹道碎石机、气压灌注泵、摄像系统、b超机等。所有器械及特殊物品必须在术前摆放到位,保证特殊设备运转正常。
  术前心理指导
  术前做好心理指导,对减少因心理因素引起血压升高而加重术中、术后出血及其他并发症的发生率具有重要意义。手术室护士术前1d到病房访视患者,阅读病历,了解患者的一般情况,各种生化常规检查结果。与患者耐心交谈,打消患者的疑虑,消除紧张焦虑的心态,使患者对手术的顺利完成充满信心。
  经皮肾镜的适应症
  各种肾、输尿管上段结石,都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:
  (1)大于2.5cm肾结石,尤其是铸型结石;
  (2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾 内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;
  (3)胱氨酸结石、ESWL无效的--水草酸钙结石; 输尿管上段或连接部狭窄。 取肾盂、输尿管上段的异物。
  经皮肾镜的禁忌症
  全身出血性疾病未纠正者;结石合并同侧肾肿瘤;脊柱严重后凸畸形不能俯卧者;极度肥胖以至于建立皮肾通道有困难者;严重心肺疾病不能耐受手术者;未纠正的重度糖尿病、高血压患者。
  术中配合
  检查各仪器设备性能并正确连接,接通电源。
  连接摄像镜头(用电线套隔离),冷光源,碎石手柄或光纤,冲洗管道等,打开开关,并将碎石机调置适用的功率。
  配合麻醉师严密观察病人的生命体征,如有异常,及时通知手术医生,
  术中更换体位时,注意造瘘管、导管的位置。
  注意事项:术前与病人说明术中俯卧位时间较长,若有不适感觉应及时告知,手术的成功需要病人的配合,使其有长时间耐受此种体位的思想准备;俯卧位时尽量让病人感到舒适。
  术中使用仪器较多,合理安排位置尤为重要,如导线及电源线不能妨碍操作及出入通道,避免电线潮湿导电;术中按使用需要提前调整好弹道或钬激光的功率、灌注泵的流量及光源的强弱等。
  术中检查x光片再次核对患侧位置,并提示手术者。注意观察患者病情变化,尿袋安置在易观察的位置,因术中灌注大量冲洗液,尿液产生较多,应开放尿袋,避免返流。
  根据术者操作位置的转换及时调整监视器方向和碎石机脚踏位置。及时添加冲洗洗液,防止水流中断致术野不清,影响操作。病人的保暖,特别是手术时间长者。注意患者颜面部眼部的保护。
  熟悉步骤
  经皮肾镜碎石术手术步骤一般如下:
  俯卧位下从输尿管导管逆行注入生理盐水,造成人工肾积水,b超机定位,在11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间区域与脊柱垂直方向行肾穿刺至结石所在肾盏,将斑马导丝经穿刺针送人肾盏、肾盂、输尿管,然后在斑马导丝的引导之下用扩张器从小到大逐次扩张至f18,最后将f18扩张管连同相应的剥皮鞘一起推入肾盂,将输尿管镜通过鞘管亦进入肾盂,找到结石,启动注水泵,使用连续脉冲击碎结石,最后利用灌入泵的水压冲洗出细碎结石或用取石钳取净结石,并沿斑马导丝顺行放置双j管及f14f16号硅胶肾造瘘管。
  手术体位
  麻醉后先截石位,留置F5输尿管导管和尿管。(输尿管导管与悬挂一定高度的生理盐水输液器连接)输尿管导管的作用是:
  (1)注水增加肾盂内压力,利于肾穿刺成功;
  ( 2)可作为辨认肾盂输尿管的标志;
  (3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;
  (4)通过导管加压注水,利于碎石从操作鞘中排出。
  肾穿刺和操作体位:采用俯卧位,肾区腹下垫一窄软枕,头胸下肢低位。
  术后器械清洗与保养
  经皮肾镜碎石术中所需要器械及附件较多,不仅贵重有的还容易损伤,因此在清洗时要特别注意并分开洗刷。如输尿管镜及取石钳等器械,注意清洗齿槽并保持前端不能碰撞。清洁内镜时应用软布擦洗,吹干后在关节处涂上润滑油备用,摄像镜头用擦镜纸擦干净。遇感染性患者使用过的器械应按院感要求另行处理。
  护理体会
  经皮肾镜碎石术作为泌尿外科一项新技术,是近年治疗肾结石的理想方法。对护士手术配合是新课题,在83例经皮肾镜碎石术的配合中深有体会:
  1、对手术方式、手术体位、手术安全性、注意事项及手术步骤的关键环节要有全面的熟悉和掌握,以便术中积极有效的配合术者。
  2、熟练掌握手术器械和各种仪器的正确使用方法,连接方式及注意事项。术前要把手术器械准备齐全,检查特殊仪器是否运转正常,如显像系统的性能和功能状况;灌注泵及管道是否通畅及运转正常;气压弹道碎石机是否充气及压力情况。
  3、手术体位的正确摆放及注意事项。截石位特别注意两腿分开正常生理跨度,术毕放平肢体做到依次、轻柔、缓慢,避免快速放平造成生命体征的波动。截石位变俯卧位时护士、手术医生和麻醉医师要同时协助,先保护好患者头部,使头与躯体同步翻转,以两侧锁骨和骼棘骨突出部位为支点,垫上软垫,胸腹部悬空,高度合适,同时垫高患侧肾区便于手术,防止气管导管扭曲或折叠。最后再次检查各种管道、留置管是否滑脱、移位。
  4、术中注意保暖及生命征的监护,由于患者均在全麻下手术,术中大量的灌注液冲洗和长时间的手术暴露,患者会出现体温下降。护士应采取积极的防护措施以保持患者体温接近正常,减少不良反应的发生。如提高室温至26℃~28℃,给灌注液加温至30℃~
  35℃,术中多层手术单覆盖。灌注液的外渗与吸收是经皮肾镜碎石术的特点,灌注液的大量吸收可引起循环超负荷、低钠血症、代谢性酸中毒等,严重可造成生命危险,同时液体吸收也可引起术后非感染性发热。影响冲洗液吸收的因素主要包括灌注压力、手术时间、手术技术等,因此护士应主动与麻醉师一起认真严格观察患者生命体征,注意灌洗回流液、尿液的颜色及尿量,调节脉冲灌流量至200~400 ml/min,水压在13.5~~27.0 kpa。
  5、手术器械保养专科器械尽量做到专人管理,定期检查、维修,确保不影响下次手术。
  综上所述经皮肾镜碎石术是一项全新的腔内手术方法,充分的术前准备、熟练的术中配合,术后器械的认真清洗保养是手术成功的
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