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【腹腔镜篇】胃十二指肠溃疡穿孔修补

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2019/9/6     浏览次数:    
概要

穿孔十二指肠溃疡的处理通常通过腹腔镜进行,并且包括在进行腹膜腔灌洗后缝合穿孔。在大多数情况下,会产生皮瓣,并且网膜皮瓣通常是首选,因为它简单并且靠近十二指肠穿孔部位。然而,在某些情况下,由于腹膜炎的严重程度或由于先前的手术切除,不能使用更大的网膜。使用腹腔镜技术,使用圆韧带瓣修复十二指肠溃疡穿孔。本文和相关视频突出了一些重要的技术方面,以便轻松执行此过程。


概要

穿孔十二指肠溃疡的处理通常通过腹腔镜进行,并且包括在进行腹膜腔灌洗后缝合穿孔。在大多数情况下,会产生皮瓣,并且网膜皮瓣通常是首选,因为它简单并且靠近十二指肠穿孔部位。然而,在某些情况下,由于腹膜炎的严重程度或由于先前的手术切除,不能使用更大的网膜。使用腹腔镜技术,使用圆韧带瓣修复十二指肠溃疡穿孔。本文和相关视频突出了一些重要的技术方面,以便轻松执行此过程。


介绍

目前,根据Boey评分,最常通过腹腔镜检查对十二指肠溃疡穿孔进行治疗。手术技术包括在细菌学和真菌学样本后灌洗腹膜腔,然后用穿着的网膜贴片缝合穿孔,最后引流手术部位。应该系统地关闭带网膜斑块的穿孔性溃疡,因为它可以降低死亡率和发病率。腹腔镜修复最简单的技术通常需要使用网膜瓣。但是,在某些情况下,较大的网膜不能用作封闭穿孔的补丁。


手术技巧

用于腹腔镜修复位于十二指肠第一部分前壁的穿孔十二指肠溃疡(照片1A,B)。患者位于法式位置;外科医生站在病人的腿与右边的第一个助手之间。最初通过开放的Hasson技术将12mm套管针插入脐上方。然后通过右腹直肌插入5mm套管针,通过左腹直肌插入10mm套管针,并在腹腔镜视觉下将5mm套管针插入上腹部。腹膜腔的初步探查揭示了全身化学性腹膜炎(照片2A,B)。采集细菌学和真菌学样品。进行腹膜灌洗并除去所有纤维蛋白膜。然后进行腹腔探查以观察穿孔(图2C,图1A)。通过两根可吸收的手术缝合线(Polysorb 3-0,Covidien France SAS,Elancourt,France)缝合十二指肠溃疡(图1B)。


照片1


术前腹部CT扫描穿孔十二指肠溃疡。A-轴向腹部CT扫描显示十二指肠第一部分的壁穿孔(白色箭头)和气腹(黑色箭头)的存在,B  - 冠状位腹部CT扫描显示穿孔位于第一部分的前表面 十二指肠(白色箭头)


照片2


术中发现。A  - 右上腹部化学性腹膜炎,左上腹部B化学性腹膜炎,C  - 术中视图显示十二指肠第一部分穿孔(黑色箭头),D  - 术中视图显示穿孔十二指肠上的镰状韧带贴片 溃疡(白色箭头)



图1


使用镰状韧带贴片修复穿孔性溃疡的各个步骤的图表。A  - 预防性穿孔和镰状韧带的操作,B  - 穿孔的直接缝合留下长留缝线,C - 缝合的镰状韧带皮瓣




腹腔镜下缝合修补穿孔,可见穿孔周围附着的脓苔


缝合线的末端留在腹腔内很长,针头小心地放在大网膜上以避免器官损伤。然后进行亚甲蓝测试以确认没有泄漏。由于严重的腹膜炎不能进行网膜瓣,优选圆韧带瓣。释放镰状韧带以允许无张力的动员,首先在腹膜侧然后在肝侧。然后回收留置的缝线并用于将圆形贴片固定在十二指肠溃疡上(照片2D,图1C)。在外科手术结束时,通过5毫米右套管针放置吸引引流管,并将其放置在靠近圆韧带瓣的位置。

术后管理包括术后第1天切除鼻胃管和质子泵抑制剂和抗生素治疗。在术后第3天进行口服亚甲蓝试验以确保没有泄漏,允许口服再喂食。然后在术后第4天取出引流管。


腹腔镜手术的优势




腹腔镜下穿孔修补术后戳孔缝合与传统开腹手术切口比较微创优势明显


与常规剖腹探查术相比缩短了手术时间,且在腹腔镜配合下整个腹腔有着更好的显露,将腹腔脓液彻底清理,有效地预防了术后盆腔及膈下脓肿的发生。



长期以来,胃十二指肠穿孔作为普外科常见急腹症,多采用剖腹探查术进行"穿孔修补术"治疗,传统的开腹手术常常为了修补一个不到1cm的穿孔需要在上腹部做长约10至15cm的切口,创伤大、愈合慢、切口感染率高,且愈合后瘢痕大、不美观、容易引起肠粘连,不利于患者术后康复。


而我们此次采用的腹腔镜胃穿孔修补术只需在腹部做3至4个0.5cm至1cm的小孔即可完成手术,利用腹腔镜技术,通过电视屏幕能清晰地看到腹腔内污染情况,并能在"直视下"对腹腔内食物残渣等异物进行彻底冲洗和有效引流,避免了传统方法的凭经验性操作,大大降低了术后发生肠粘连及腹腔脓肿等并发症的因素,避免传统手术后长时间大剂量抗生素的使用,既节约了费用,缩短了住院时间,又把患者痛苦降低到最低限度。


纵观国内外,腹腔镜技术临床应用日益广泛,不仅应用于手术探查更应用于术中治疗,腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术具有创伤小、出血少、恢复快、感染风险小、术后伤口疤痕小等特点,避免了常规剖腹探查手术创伤大、恢复慢、术后伤口感染风险大、腹部遗留疤痕较大等缺点。在普外科的手术分级目录中,腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术为手术等级最高的4级手术。



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